Недавняя трагедия в Новокузнецке, где погибли девять новорожденных, вновь подняла вопрос о качестве медицинской помощи в российских роддомах. Общественное обсуждение показало полярность мнений: одни женщины делятся негативным опытом, рассказывая о грубости и ошибках, другие, напротив, благодарят врачей за поддержку и профессионализм.
Такое различие в восприятии часто объясняется особой уязвимостью женщины во время родов, когда любое действие или слово медицинского персонала может быть воспринято очень остро. Однако за личными переживаниями стоят клинические протоколы, стандарты оснащения и чёткие алгоритмы действий медиков. Понимание этих правил помогает наладить диалог между пациентом и врачом, а также отличить реальные врачебные ошибки от неизбежных медицинских рисков.
Научный сотрудник НИЛ здоровья женщины, матери и ребёнка Пироговского университета Александр Кирющенков рассказал «Российской газете» об обязательных стандартах обследования при поступлении в роддом, частоте контроля за роженицей, условиях отказа в партнёрских родах и правах женщины. Он подчеркнул, что речь идёт не о конкретном случае, требующем расследования, а о системных правилах, которые важно знать всем будущим родителям.
При поступлении в роддом с болью и схватками решение о начале родов врач принимает только после осмотра. Александр Кирющенков пояснил: «Решение принимается только после осмотра врачом акушером-гинекологом. Критерии четкие — характер схваток, данные осмотра (раскрытие шейки матки, состояние плодного пузыря), результат КТГ (кардиотокографии), которая обязательна при поступлении для оценки состояния плода».
Так называемые «ложные схватки» (прелиминарные боли) не вызывают структурных изменений шейки матки. Если при осмотре и КТГ не выявлено патологий и нет родовой деятельности, пациентку могут госпитализировать в отделение патологии беременных, а не в родблок. Отказать в госпитализации могут только при отсутствии признаков родов и удовлетворительном состоянии матери и плода. Осмотр и КТГ являются обязательным стандартом при любом обращении.
Госпитализация роженицы включает осмотр, сбор анамнеза, оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, санитарную обработку и заполнение медицинской документации. Отказ в госпитализации при наличии показаний недопустим. Также запрещено требовать оплату за услуги, гарантированные ОМС, и пренебрежительно относиться к пациентке. Женщина имеет право на полную информацию о своём состоянии.
В партнёрских родах могут отказать по объективным причинам, связанным с эпидемиологической или клинической ситуацией. Например, если у отца будущего ребёнка нет необходимых обследований (флюорография, иногда анализы на COVID-19, антитела к кори) или если у него инфекционное заболевание. Причиной отказа также может стать агрессивное поведение партнёра или состояние опьянения. Иногда отказ связан с нехваткой персонала или отсутствием условий, таких как переполненность роддома или ремонт. Однако в большинстве случаев, если у будущего отца есть все нужные обследования и он соблюдает правила поведения, отказ считается неправомерным.
Внутриутробная пневмония — это воспаление лёгких, которое развивается у плода или новорожденного в первые сутки жизни из-за инфицирования. Инфекция может проникнуть через плаценту, если женщина болеет гриппом, цитомегаловирусом или инфекциями, передающимися половым путём. Также микробы могут подняться к плоду и инфицировать околоплодные воды при наличии воспаления у беременной (например, бактериальный вагиноз, кольпит). Риск возрастает при длительном безводном периоде (более 18 часов) в родах, когда ребёнок может вдохнуть инфицированную жидкость, проходя по родовым путям.
Неонатологи в роддоме могут заподозрить внутриутробную пневмонию, если новорождённый вялый, плохо сосёт грудь, часто и с трудом дышит, имеет синеву вокруг рта, а также слишком высокую или низкую температуру. Диагноз подтверждают рентгеном лёгких, анализами крови, гистологией последа и обследованием новорождённого после родов. Александр Кирющенков отметил: «Ситуация не частая, но и не казуистическая. Хочу подчеркнуть, такой диагноз — это не приговор. Риск серьезных осложнений (сепсис, пневмония, неврологические нарушения) зависит от возбудителя, но если диагноз поставлен вовремя и проводится адекватная терапия, обычно все заканчивается благополучно. Летальные исходы сегодня редкость при правильном ведении».
Бывает, что будущие мамы, поступая в роддом, не знают о скрытых проблемах, включая внутриутробную инфекцию. Идеальная беременность не всегда гарантирует идеальные роды. Могут проявиться такие состояния, как дистресс плода, слабость родовой деятельности, преэклампсия или внутриутробная инфекция. Поэтому в родах ведётся непрерывный мониторинг для своевременного выявления и коррекции возможных отклонений.
Врач определяет тактику ведения родов, принимает решения о родостимуляции, обезболивании или оперативном родоразрешении. Роженицу осматривают несколько раз: при поступлении, излитии вод, подозрении на слабость родовой деятельности. Осмотры должны быть минимальными для снижения риска инфекции. Врач выполняет необходимые медицинские вмешательства, такие как вскрытие плодного пузыря, ручное отделение последа, зашивание разрывов. В его ответственность входит реагирование на аномалии родовой деятельности, кровотечения, острую гипоксию плода.
Акушерка ведёт роды под наблюдением врача. Она наблюдает за состоянием роженицы, оказывает психологическую поддержку и находится рядом с ней максимально долго, ведя роды при неосложнённом течении до начала потуг. Акушерка должна инструктировать роженицу, помогая ей освоить технику дыхания и эффективного потуживания. Она также проводит первичный туалет новорождённого. Роженица не должна оставаться без наблюдения в активной фазе родов. Если акушерке нужно отлучиться, её заменяет коллега или врач. Перед любым вмешательством персонал обязан объяснить его цель и получить согласие роженицы. Все действия, показания, осмотры, записи КТГ и дозы введённых препаратов немедленно фиксируются в истории родов, которая является главным юридическим документом. При первых признаках отклонения от нормы акушерка немедленно вызывает врача.
Требования СанПиН и Приказа Минздрава обязывают соблюдать принципы асептики и антисептики в родильном зале и операционной. Обязательный минимум для контакта с роженицей: осмотр проводится в одноразовых медицинских перчатках и маске, которую нужно менять каждые два часа или при загрязнении. Защитные очки или прозрачный экран на лицо обязательны при всех процедурах с высоким риском разбрызгивания биологических жидкостей, таких как приём родов, обработка пуповины, ушивание разрывов.
В предродовой палате при нормальном течении родов акушерка находится с пациенткой постоянно или заходит каждые 15-30 минут. Врач осматривает при поступлении, при излитии вод, при полном открытии шейки матки, а также при возникновении осложнений. Персонал обязан немедленно реагировать на любые жалобы, такие как сильная боль, головокружение, кровотечение или ухудшение самочувствия.
Для снижения рисков в родах проводится непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Обязательны КТГ при поступлении и повторные КТГ по показаниям. Ведётся партограмма для графического отслеживания динамики родов, контролируются артериальное давление, пульс, температура роженицы. Важен контроль тонуса матки и введение утеротоников (окситоцина) по стандартной схеме после рождения последа. Обязательно соблюдение правил асептики при вагинальных осмотрах, минимизация их количества, а также антибиотикопрофилактика при длительном безводном промежутке или положительном анализе на стрептококк.
Помимо грамотных медицинских действий, важна доброжелательная атмосфера, объяснение роженице каждого этапа и предложение обезболивания. Врач и акушерка должны быть готовы к экстренным ситуациям. В роддоме всегда должна быть подготовленная операционная, а также круглосуточно дежурить анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.
Тревожными сигналами являются ситуации, когда персонал не воспринимает всерьёз жалобы роженицы на сильную некупируемую боль, внезапную головную боль, нарушение зрения, резкое ухудшение самочувствия или кровотечение. Это прямое отклонение от протокола. Нарушением считается отсутствие мониторинга, а также длительные периоды (более 30 минут в активной фазе), когда никто не проверяет состояние роженицы и сердцебиение плода. Александр Кирющенков подчеркнул: «Любые манипуляции без предварительного понятного объяснения и устного согласия роженицы — это тоже нарушение, как и грубость, запугивание со стороны медперсонала. Отказ в обезболивании без медицинских противопоказаний — это тоже нонсенс».
Показания к кесареву сечению строго регламентированы и включают отслойку или предлежание плаценты, рубец на матке, клинически узкий таз, острую гипоксию плода, поперечное положение. Пациентка может требовать операцию «во имя безопасности себя и ребенка», но окончательное решение всегда принимает врачебный консилиум, оценивая соотношение пользы и вреда. Жизненные показания являются приоритетом.
В первые минуты жизни новорожденного в родильном зале проводятся обязательные действия: оценка по шкале Апгар (дыхание, сердцебиение, тонус и другие показатели), взвешивание, измерение роста, окружностей головы и груди. Эти данные заносятся в документы. Ребёнка обрабатывают: отсасывают слизь из дыхательных путей, обтирают, накладывают стерильную скобку на пуповину. Вводят витамин К для нормализации свёртываемости крови. Далее проводят неонатальный скрининг на наследственные заболевания и аудиологический скрининг. Неонатолог осматривает ребёнка при рождении, в первые 24 часа, а затем ежедневно до выписки, оценивая состояние, рефлексы и выявляя возможные патологии. В роддоме новорожденный получает первые прививки — вакцинация БЦЖ и против гепатита В проводится с согласия родителей. На третьи сутки всем новорожденным делают клинический анализ крови для исключения анемии и воспалительных процессов.
Родителей могут не пустить к новорожденному только по состоянию здоровья родителя, например, при остром инфекционном заболевании. В таком случае персонал обязан ежедневно сообщать родителям о состоянии ребёнка, информировать о диагнозе и прогнозе, предоставлять возможность телемедицинских консультаций (видеозвонки) и организовать передачу молока, если мать не инфицирована.
Если роженица считает, что с ней обращались жёстко, жестоко или неправомерно, Александр Кирющенков рекомендует зафиксировать все детали: ФИО сотрудников, время, суть действий, запросить копии медицинских документов. Далее следует подать письменную жалобу на имя главного врача роддома. При отсутствии реакции можно обратиться в региональный Минздрав и Росздравнадзор, а также пожаловаться в профессиональную медицинскую ассоциацию или общественные организации по защите прав пациентов.